Questionnaire Bilan Minceur

Les problèmes de prise de poids ou de rondeurs sont liés à des facteurs multiples et souvent combinés. Le bilan minceur permettra de définir la solution adaptée à votre cas.
Il n’existe pas de solution minceur efficace sans un bilan préalable rigoureux et personnalisé.
Merci de bien vouloir compléter toutes les informations.
Ce questionnaire sans engagement va nous permettre de vous contacter afin de cibler vos besoins.



Votre profil
Nom et Prénom*
Votre âge 
Téléphone*indiquez Fixe et Mobile MERCI
Email*Toute adresse erronée sera supprimée
 
Vos Objectifs
Vous mesurez ? Indiquez votre taille en centimètres
Poids actuel Poids actuel (en Kilos)
Poids désiré Poids désiré (en Kilos)
Avez-vous déjà fait ce poids là ? si OUI, indiquez à quel âge (ou il y a combien de temps)
 
Votre Historique
Avez-vous déjà essayé de contrôler votre poids ? 
si OUI, quelles méthodes avez-vous suivi ?  
Pourquoi cela n’a pas fonctionné ? 
 
Vos habitudes alimentaires
Vos Boissons: Eau / Soda / Café / Vin / Alcool / etc... Prises en journée ou aux repas : Indiquez les quantités par jour
Aliments Sucrés: Bonbons / Gâteau / Viennoiseries / etc... Indiquez lesquels et en quelles quantités
Combien de repas prenez-vous chaque jour ?  
Mangez-vous plus souvent au domicile ou plutôt en Extérieur ? Exemples : Restaurant, Restaurant d’entreprise , Cantine. Préciser s’il s’agit de repas rapides (salades / Sandwich / fast Food)
 
Votre forme en général :
Parmi ces descriptifs, quels sont ceux qui vous correspondent le mieux ?  Stressé / Fatigué / Baisse d’énergie / Insomnie / Ballonnements / Rétention d’Eau / autres...
 
Votre état de santé actuel :
Prenez-vous des médicaments ?  
 
Pratiquez-vous un sport ou une activité physique ?
 Indiquez quel sport + fréquence + régularité (combien de temps + combien de fois par semaine)
Divers :
Quelles autres informations vous paraissent importantes et seraient susceptibles de nous intéresser ?
 
 
Appelez-moi au *
Je serai disponible  Indiquez le numéro de téléphone et l’horaire où vous serez joignable dans les prochaines 24 heures